Приложение 1

Приложение 1

Приложение 6

Форма бланка листка,

подтверждающего получение в аптечном учреждении лекарственных средств

на льготных условиях

(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328)

Карта учета льготного отпуска лекарственных средств

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус..............................

Основание для лекарственного бесплатного/с 50-процентной скидкой со

стоимости обеспечения лекарственными средствами * ........................

номер амбулаторной карты................серия и номер полиса ОМС.........

Наимен-
ование лекарст-
венного
средства
Серия и номер рецепта Наимено-
вание ЛПУ, выдавшего рецепт, или его штамп
Ф.И.О. врача, выдавшего рецепт Дозировка, количество выданного лекарст-
венного средства
Стоимость лекарст-
венного средства
Дата отпуска Наимено-
вание аптечного учреждения или его штамп
Ф.И.О. работника аптечного учреждения, его подпись Подпись получа-
теля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий.

Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.

______________________________

* В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.